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选自：中华妇产科杂志2020年10月第55卷第10期

北京大学第一医院妇产科100034

周应芳，Email：zhouyf8853@163.com

择要

经由过程回顾性剖析2019年正在北京大学第一医院住院止腹腔镜手术医治的两例腹壁子宫内膜异位症患者的诊疗履历，并联合文献商量腹腔镜切除腹直肌内子宫内膜异位症病灶的可行性。两例患者均为剖宫产术后病发，异位病灶均位于腹直肌内，均归并盆腔子宫内膜异位症。腹腔镜腹壁子宫内膜异位症病灶切除术之前先行盆腔子宫内膜异位症病灶切除术，之后切除腹直肌内子宫内膜异位症病灶。术后3个月及6个月随访，患者症状均完全缓解，未见病灶残留或复发。腹腔镜下切除腹直肌内子宫内膜异位症病灶是可行的，特别是归并有盆腔子宫内膜异位症需同时医治的患者，但其顺应证跟禁忌证仍须进一步商量。

例1

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患者32岁，孕3产1，人工流产2次，2013年行剖宫产术1次

。主因“继发性痛经进行性减轻陪经期尿频1年”于2019年5月住院。1年来呈现较着经期下腹部坠痛，陪尿频、尿急、尿痛，无性交痛、血尿等，11个月前行妇科超声搜检提醒两侧卵巢小囊肿；后痛苦悲伤渐渐减轻，2019年1月救治于本院门诊，查体：下腹剖宫产横切心瘢痕正中偏偏

下肌层内可触及一直径约3cm结节，质硬，与周围组织边界不清，无压痛，两侧附件区稍增厚，无压痛，三合诊未及较着触痛结节；超声搜检示：下腹正中剖宫产瘦语偏偏下方肌层内可及低反响区，鸿沟欠清，巨细约33mm×26mm×17mm；子宫下段剖宫产瘦语后方与膀胱间可探及一不均质低反响团，与膀胱壁边界不清，巨细约28mm×26mm×26mm，两侧卵巢囊区，鸿沟明晰，内呈麋集点状反响，左侧巨细30mm×24mm×22mm，右边巨细15mm×13mm×10mm。见图1A。

行腹直肌内子宫内膜异位症病灶切除术，手术顺遂，腹壁异位病灶切除术出血少少，手术时长70min，见图2。术后予抗炎撑持医治，患者规复好，术后第2天排气，术后第5天顺遂出院，尿管保存14d后铲除；术后病理搜检结果显示：合乎腹壁子宫内膜异位症。术后3个月及6个月随访，患者症状完全缓解，复查超声未见异常。

图1腹直肌内子宫内膜异位症患者的影像学图象

1A：例

1患者术前

超声搜检显现的腹壁子宫内膜异位症病灶，肌层内

可及低反响区，鸿沟欠清

1B：

例1患者术前MRI搜检显现的腹

壁及盆腔子宫内膜异位症病灶，肌层内巨细约3.6cm×1.6cm结

节，子宫瘢痕下方与膀胱之间类圆形异常旌旗灯号结节，病灶下缘与

膀胱底分界欠清，两侧附件区囊性病灶

图2腹腔镜腹壁

子宫内膜异位症病灶切除术图示

2A：腹腔镜下窥察到的腹壁

宫内膜异位症病灶

2B：

腹腔镜下切除腹壁子宫内膜异位症

病灶

2C：

切除病灶后的腹壁缺损

2D：

缝合腹壁肌层及腹膜

层关闭腹壁缺损

例2

患者37岁，孕1产1，2012年行剖宫产术1次。

见图2。

探讨

腹壁子宫内膜异位症虽是良性疾病，但正在腹壁内常呈浸润性发展，药物医治后果欠安，一旦思量诊断腹壁子宫内膜异位症应尽早手术。腹壁子宫内膜异位症的病灶多位于腹壁瘦语四周，临床中遍及采用开放性手术医治，正在本瘢痕处切开腹壁，瘦语至少须要把本瘦语一侧以至完整翻开，病灶地位位于腹直肌内时，需切开皮肤、皮下组织、筋膜层，才气达到病灶，毁伤绝对较大，腹壁缺损较大时需利用补片停止修补［2，4‐5］。可见，腹直肌内子宫内膜异位症止开腹手术创伤较大，且更易穿透腹膜达到腹腔，如有肠管粘连于此，毁伤危险下，术后患者痛苦悲伤也较重。近年来跟着微创技巧的开展，有文献报导利用超声引诱下的射频溶解跟高强度聚焦超声医治腹壁子宫内膜异位症，取得了较好的后果，但绝对于手术医治，其病灶没法完整消除，复发率下，只合用于病灶较小的病例［6‐7］。腹腔镜手术存在微创、术后规复快的优点，经查阅国内外文献已检索到正在腹腔镜下行腹壁子宫内膜异位症病灶切除术的报导。本院对2例腹直肌内子宫内膜异位症患者止腹腔镜病灶切除术，思量到是新术式，且此2例患者归并盆腔子宫内膜异位症需腹腔镜手术医治，为腹壁子宫内膜异位症增长了新的手术入路，如能一并办理可以削减手术创伤，正在与患者停止充足的术前相同并取得知情同意后停止了手术，取得了惬意疗效。

1.手术的可行性剖析：

2.腹腔镜腹壁子宫内膜异位症病灶切除术的劣势及其顺应证：

腹壁布局中筋膜是组织较为致密的一层，腹壁子宫内膜异位症病灶常常以筋膜层为边界，漫衍正在筋膜以上或以下。既往的研讨发明，腹壁子宫内膜异位症中病灶位于腹直肌内占38.5%，而归并盆腔子宫内膜异位症的腹壁子宫内膜异位症病灶位于腹直肌内占55.6%［4］。赵学英等［15］报导，异位病灶累及腹直肌为35.1%；张对等［16］的研讨发明，异位病灶上界位于肌层者占15.8%；张璐等［5］的研讨指出，异位病灶浸润肌层跟腹膜者占35.7%。现阶段，关于腹壁子宫内膜异位症的分型借已告竣共鸣，腹壁瘢痕处腹直肌与筋膜毗邻慎密，位于腹直肌内的病灶常与筋膜粘连，病灶是不是浸润筋膜层常常要依赖术者肉眼断定，短少病理证明，此值得进一步研讨。

固然，腹腔镜手术也有其风险性，如穿刺毁伤、皮下气肿、皮下血肿等，且腹腔镜下切除腹壁病灶操纵难题，手术工夫少，一味寻求腹腔镜的微创而疏忽其危险及困难性是没有可取的，术者应依据患者病情及团体手术操纵熟练程度个体化评价得当的手术入路。

3.术中的操纵技能：

4.术后的长时间经管：

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手术医治虽是腹壁子宫内膜异位症的次要医治方法，但子宫内膜异位症病因没有明白且病因难以去除，病灶发展存在侵袭性，手术很难完整切除洁净，子宫内膜异位症应被视为慢性病，须要长时间经管筹划［17‐18］，特别是归并有盆腔子宫内膜异位症的腹壁子宫内膜异位症患者，术后仍须要药物医治，如利用GnRH‐a、左炔诺孕酮宫内缓释体系、短效口服避孕药、地诺孕素等停止零丁或序贯医治，以延缓复发、制止反复手术操纵，进步患者的生命质量。

总之，本组的开端履历评释，对部门患者止腹腔镜腹壁子宫内膜异位症病灶切除术是可行的，特别得当于腹直肌内子宫内膜异位症归并有盆腔子宫内膜异位症需同时处置惩罚的患者，把握好手术顺应证，可最大限度天施展腹腔镜医治子宫内膜异位症的微创劣势，为腹直肌内子宫内膜异位症增长了新的手术入路，但其顺应证跟禁忌证仍须进一步商量。

参考文献：略

母胎医学杂志英文版

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